为破解基层慢性病患者“多科跑、复诊繁、随访断”的就医痛点，打通临床诊疗与公共卫生服务衔接壁垒，安康市恒口示范区大同中心卫生院依托医防融合建设，高标准运行慢性病一体化门诊，为辖区高血压、糖尿病等慢病群众打造“诊前-诊中-诊后”全流程、一站式规范化健康管理服务，让群众在家门口就能享受到高效、便捷、连续的优质慢病守护。

一站式服务全面升级，告别就医“折返跑”

大同中心卫生院慢性病一体化门诊优化全流程闭环服务，叠加医共体总院优质资源下沉优势，特邀恒口示范区医共体总院慢病专家常态化坐诊，群众就医全程不出门诊、省心省力：

诊前自助智能筛查：患者通过健康一体机自助完成身高、体重、血压、血氧等基础指标检测，数据实时同步至健康档案系统，减少手工录入误差，让老年患者轻松完成基础体检，为后续诊疗提供精准数据支撑。

诊中专家精准诊疗：由医共体总院专家面对面问诊查体，结合患者基础指标、既往病史，科学制定个性化诊疗方案，规范调整慢病用药，同步完成慢性病随访评估、并发症筛查和一对一健康咨询，实现“看一次病，解决多个问题”。

诊后闭环连续管理：大同中心卫生院家庭医生团队严格按照专家诊疗意见，为患者制定个性化随访计划，建立重点慢病专项台账，通过定期上门随访、电话回访、健康宣教等方式，动态监测患者病情变化，指导患者养成健康的生活方式，将健康保障从“单次诊疗”延伸至“长期守护”。

医防深度融合联动，筑牢基层健康防线

卫生院以慢性病一体化门诊为载体，深化医共体联动协作，推动医疗服务、专家资源与公共卫生服务深度融合，做实做强基层慢病健康管理：

团队协同服务，专家全程带教把关：院内组建由全科医生、护理人员、公卫人员组成的三位一体慢病管理专班，明确分工、密切配合，由下沉专家现场带教、病例质控、业务指导，形成“诊疗+预防+随访+宣教”的规范化闭环管理模式，全面提升全院慢病规范化管理能力。

数据互联互通，诊疗服务无缝衔接：依托基层医疗卫生信息系统，实现患者诊疗数据、随访数据、健康档案的实时共享，打通医共体总院与大同中心卫生院数据壁垒，为专家制定诊疗方案提供全面、准确的依据，也为患者提供连续、统一的健康管理服务。

健康宣教赋能，科学控慢病：在门诊候诊区设置健康宣教角，由专家定期开展慢病科普小课堂，向患者普及合理用药、低盐饮食、规律运动、四季养生等实用健康知识，切实提升群众慢病自我管理能力。

暖心服务惠民生，守护群众安稳“慢生活”

“以前看个病要跑好几个地方，现在在家门口卫生院就能见到医共体总院的专家，做完检查、看完病，还有医生专门跟我说平时要注意什么，真是太方便了！”前来就诊的李阿姨说道。

大同中心卫生院慢性病一体化门诊的建设，不仅优化了慢性病诊疗服务流程，更推动了基层慢性病管理服务的规范化、同质化发展。下一步，大同中心卫生院将持续深化紧密型医共体建设，常态化保障总院专家下沉坐诊服务，不断完善慢性病一体化门诊服务内容，为辖区群众提供更优质、更高效、更便捷的健康服务，当好群众健康的“守门人”。（陈靖）