面对“老龄化程度高、慢性病负担重”及医防“两张皮”等难题，恒口示范区以紧密型医共体为统领，以巡回医疗为抓手，实现基本公卫服务与医疗服务协同发展。

重构组织体系，筑牢医防融合“共同体”

创新构建“1224”医共体与区镇村一体化体系，将村卫生室明确为镇卫生院派出机构，实现规划、管理、发展“三统一”。落实“1+1+1”帮扶模式，选派卫健医保局及区级医院领导包联卫生院，学科带头人下沉任“业务副院长”，累计开展业务指导110余次、专业培训30余次、基层会诊35次。建立“1+1+N”三级包联机制，层层压实责任。选派37名骨干医师下沉，充实家庭医生团队，累计坐诊服务5000余人次，增设康复、慢病专科医师，构建“专科+全科”服务队伍。推行“区级医师包联5个村”网格化管理，为24851名脱贫人口落实签约服务，履约率达100%。

聚焦主动服务，打造巡回医疗“直通车”

推行“固定下乡+专场服务”模式，每周一、周四为“下乡日”，巡诊车配备便携式医疗设备，中医团队携针灸推拿工具，全年覆盖所有行政村，服务群众超5万人次，带动区域诊疗量增长8.91%。现场提供免费检查、慢病随访、政策解读“一站式”服务，为行动不便群体提供“预约上门”服务。建立“巡回医疗-签约服务-上级转诊”闭环，开通绿色通道，累计转诊500余人次。创新儿童接种儿科预检模式，将老年、慢性病人体检异常结果实时推送临床诊室，2025年为2.5万名重点群众排查健康隐患。

深化机制赋能，激活公卫服务“新动能”

整合基层 HIS、公卫管理等多系统及“三秦智医助理”，打通信息壁垒，建立居民健康档案102079份。聚焦“一老一小”及慢性病患者，建立区镇村三级随访机制，区级医师专项随访重症患者、镇级医师跟进慢病用药、医师团队面对面随访，精准更新健康档案。完善激励考核机制，公卫服务按人次量化赋分，签约服务“红黑榜”与绩效挂钩。构建 “院坝课堂+宣传册+医师联系卡”，组建宣传队深入村社区上门解读政策等立体式宣传，公卫政策知晓率达90%以上，基层诊疗量占比提升至68%，初步实现“小病不出村、大病少跑路”。

经验启示

做实基层公卫服务，核心在于打破医防割裂壁垒，以群众需求为导向整合资源。通过立足区域人口分布、疾病谱特征，优化服务团队配置，建立医防融合机制，让公卫服务融入诊疗全过程；另一方面，变“坐等来诊”为“主动服务”，以巡回医疗为载体推动服务下沉，同时完善考核激励与数据支撑体系，确保服务有实效、群众得实惠。这种“医防融合+主动服务”的模式，推动基层公卫和医疗从“物理整合”向“化学融合”深化。为同类地区提供了可复制、可推广的实践经验。（汪丹）