在宝鸡，一场惠及全市300多万参保群众，守护百姓“看病钱”“救命钱”的医保数字化变革正在纵深推进、落地见效。

7月6日，记者走进宝鸡市金台区的一家定点零售药店，店员王丹正在耐心指导顾客使用医保药品比价小程序。平台清晰展示出周边所有药店的同款药品售价，顾客逐一比对价格后，依旧选择在这家门店购药。

“以往买药担心价高吃亏，需要奔波多家门店比价，如今依托线上小程序，足不出店就能查清周边药品售价，省心又安心。”王丹笑着说道，透明化的比价功能，真正让群众买药拥有了自主选择权、价格知情权。

宝鸡定点零售药店智慧医保监管平台架构图。

便民比价小程序让群众买药更透明、更安心，而隐藏在结算终端背后的智慧监管体系，更是为医保基金安全筑牢了坚实防线。在药店日常结算柜台后方，宝鸡市“1366”智慧医保监管系统全天候运行，为医保基金规范使用加上了一道坚固的“安全锁”。该系统于2024年8月正式上线，实现全市1380家定点零售药店全覆盖、一体化监管，仅今年上半年，便拦截疑似违规报付3.57万条，涉及药品3278种，累计减少医保基金违规支出180余万元，有效堵住了基金监管漏洞。

宝鸡市医疗保障局开展医保定点零售药店专项检查工作。（资料图）

一盒药的“数字身份证”

当日，在宝鸡一家医药连锁店，执业药师刘宝华现场向记者演示了智能购药结算全流程：工作人员扫描药盒专属药品追溯码，系统便可自动核验药品溯源信息、医保编码及患者就诊购药信息，实现全程可查、全程可溯。“如果药品存在重复售卖、与处方信息不符、明显超过使用量购买报销等问题，系统会当场拦截，无法完成结算，从源头杜绝违规购药行为。”刘宝华介绍道。

依托数字化赋能，宝鸡创新构建起“事前提醒、事中拦截、事后审核”的医保基金全流程监管闭环。入库环节，所有药品必须扫码登记入库，精准杜绝回流药、串换药等违规问题；结算环节，系统自动核验患者用药适应症、用药剂量及频次，对超量购药、超范围购药等行为实时预警、当即叫停；每日零时，平台自动完成当日购药数据对账核验，一旦出现账实不符、数据异常等问题，即刻触发预警，实现风险早发现、早处置。

“以往医保基金监管依靠人工巡查、事后核查，如同大海捞针，效率低、盲区多；如今依托智慧系统实现精准锁定，哪家药店、哪种药品、哪笔订单存在问题，系统一目了然、精准定位，监管质效实现质的飞跃。”宝鸡市医保基金中心主任王利敏表示。

智慧医保数字化改革，不仅实现了医保基金精准监管、堵住漏洞，更持续优化民生服务流程，让参保群众切实享受到数字化改革红利，跑出医保便民服务“加速度”。

参保群众在宝鸡市众信医药有限责任公司五分店购药报销。（资料图）

从“跑断腿”到“指尖办”

今年65岁的赵师傅是一名恶性肿瘤患者，2021年确诊患病以来，多次住院治疗，医保累计报销费用超30万元。但长期的门诊康复治疗，每年仍需个人自付3万多元，对于普通家庭而言，是一笔沉重的负担。

为切实减轻慢病患者就医负担，宝鸡市将“恶性肿瘤康复治疗”纳入门诊慢特病保障范围，按87%的比例予以医保报销。政策落地后，赵师傅年度自付医疗费用从3万多元降至不足5000元，极大缓解了家庭就医压力。“真是好政策救了我们普通家庭，大大减轻了我的治病压力。”谈及医保惠民政策，赵师傅言语间满是动容。

除了报销比例大幅提升，慢特病资格认定、就医结算的流程也实现革命性升级。过去，慢特病资格认定需按季度集中申报、层层审核，群众往往需要等待数月才能办结。如今，患者只需通过手机小程序线上上传相关资料，系统自动匹配专家开展“双盲”审核，最快2小时即可完成资格审核办结。

“以前办理报销、认定要跑到县城，来回折腾就要一整天，现在在家门口的村卫生室，10分钟就能办好相关业务，太方便了。”岐山县居民李秀莲真切感受到了医保服务的便捷升级。目前，宝鸡已将962家医院、1380家药店、1594家村卫生室全部纳入慢特病结算服务网络，全面构建起群众身边的“5分钟购药就医圈”。

智慧医保监管平台实时分析医保运行数据。（资料图）

数字背后的民生之变与治理之升

数据见证改革成效，实干彰显民生温度。自2024年8月智慧医保监管系统上线以来，宝鸡市定点零售药店购药总费用减少2.1亿元、同比下降43%，医保基金支出减少6902万元、下降36%。同时，全市慢特病各病种基金使用率精准控制在测算范围之内，每年累计减轻参保群众就医负担4.54亿元，真正让医保基金用在实处、惠及民生。

“医保监管不是为了约束群众、限制就医，而是规范基金使用、守住民生底线，让群众的每一分‘救命钱’都用在刀刃上、花在关键处。”宝鸡市医疗保障局法规与监督科科长韩芬说道。

凭借成熟的改革举措和显著的治理成效，宝鸡市成功入选全国医保智能监管试点城市、全国药品外配处方规范化管理、全国医保便捷支付三大国家级试点，慢特病精细化管理模式更是获评“2025央视财经金融强国年度案例”，相关创新做法已推广至全国8省15个地市，形成良好示范效应。

“医保治理现代化，关键在于运用数字技术破解‘管得住’与‘服务好’这一对看似两难、实则统一的命题。”有业内专家在调研宝鸡实践后指出，宝鸡的可贵之处在于，既没有因担心基金风险而收紧便民服务，也没有因追求便捷而放松监管，在动态平衡中找到了数字化改革的突破口。

从“人盯人”的人工粗放监管到“数据控”的数字精准治理，从“大海捞针”的被动排查到“精准锁定”的主动防控，宝鸡以数字化改革为抓手，实现了基金安全与便民服务的双赢共进。这一务实高效的“宝鸡解法”，不仅守住了群众“救命钱”的安全底线，更提升了民生保障的服务高线，为全国医保治理现代化提供了可复制、可推广的市域实践样本。（记者 韩小珍）